קופת חולים היא כמעט תמיד הכתובת הרפואית הראשונה שלנו לכל בעיה. בדרך כלל נתחיל עם רופא משפחה ולעתים אף נקבע תור ישיר לרופא מקצועי. לא אחת, רשלנות רפואית מתחילה בדיוק שם, בביקורים הראשוניים הללו.
במידה שרופא בקופת חולים התרשל במילוי תפקידו וכתוצאה מכך נגרם למטופל נזק בריאותי, ייתכן וקיימת עילה להגשת תביעה לפיצויים. חשוב עם זאת להדגיש שלא כל טעות או שגיאה של רופא בקופת חולים מעידה מיד על רשלנות כאמור. התנהלות הרופא נבחנת לפי מבחן "הרופא הסביר" ובהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת. מצד שני, בתי המשפט קובעים בעקביות כי למקצועיותו של רופא בקופת חולים כגורם ראשוני בשרשרת הטיפול יש משקל רב. משקל שמתכתב עם אמות מידה גבוהות של אחריות כלפי החולה.
למשל, רופא בקופת חולים לא יכול להסתפק באבחנה שטחית ועליו לבדוק היטב כל אפשרות לאבחון לרבות מקרים נדירים. מוטלת עליו אחריות לוודא שהמטופל ביצע את המבוקש ממנו כמו פניה לרופא מומחה, בדיקה רלבנטית, נטילת תרופות וכיוצא בזה. רופא המשפחה הוכר בפסיקה כ"שומר השער" ונדרשת ממנו הבנה בתחומי רפואה מגוונים. התנהלותו הינה קריטית הן בשל מיקומו כראשון בשרשרת המטפלים והן בגין היותו אחראי מרכזי על הטיפול בחולה.
במידה שרופא בקופת חולים התרשל במילוי תפקידו וכתוצאה מכך נגרם למטופל נזק בריאותי, ייתכן וקיימת עילה להגשת תביעה לפיצויים. חשוב עם זאת להדגיש שלא כל טעות או שגיאה של רופא בקופת חולים מעידה מיד על רשלנות כאמור. התנהלות הרופא נבחנת לפי מבחן "הרופא הסביר" ובהתאם לפרקטיקה הרפואית המקובלת. מצד שני, בתי המשפט קובעים בעקביות כי למקצועיותו של רופא בקופת חולים כגורם ראשוני בשרשרת הטיפול יש משקל רב. משקל שמתכתב עם אמות מידה גבוהות של אחריות כלפי החולה.
למשל, רופא בקופת חולים לא יכול להסתפק באבחנה שטחית ועליו לבדוק היטב כל אפשרות לאבחון לרבות מקרים נדירים. מוטלת עליו אחריות לוודא שהמטופל ביצע את המבוקש ממנו כמו פניה לרופא מומחה, בדיקה רלבנטית, נטילת תרופות וכיוצא בזה. רופא המשפחה הוכר בפסיקה כ"שומר השער" ונדרשת ממנו הבנה בתחומי רפואה מגוונים. התנהלותו הינה קריטית הן בשל מיקומו כראשון בשרשרת המטפלים והן בגין היותו אחראי מרכזי על הטיפול בחולה.
מתי מגישים תביעת רשלנות רפואית נגד קופת חולים?
רשלנות רפואית בקופת חולים יכולה לבוא לידי ביטוי בצורות שונות. רשלנות רופא משפחה, רשלנות צוות אחיות, רשלנות מנהלתית (כמו סירוב לבצע בדיקה או לספק תרופה מסוימת), רשלנות רופאים מומחים של קופת החולים ועוד.
בדומה לכל תביעת רשלנות, גם תביעות נגד קופת חולים מניחות את נטל ההוכחה לפתחו של התובע. התובע צריך להוכיח שהטיפול הרפואי שניתן לו בקופת החולים היה רשלני וזאת על בסיס הרשומה הרפואית הרלבנטית וחוות דעת מקצועית. התובע נדרש גם להוכיח שהרשלנות הנטענת היא זו שגרמה לנזק המדובר. כלומר שקיים קשר סיבתי בין הרשלנות לבין התוצאה.
בדומה לכל תביעת רשלנות, גם תביעות נגד קופת חולים מניחות את נטל ההוכחה לפתחו של התובע. התובע צריך להוכיח שהטיפול הרפואי שניתן לו בקופת החולים היה רשלני וזאת על בסיס הרשומה הרפואית הרלבנטית וחוות דעת מקצועית. התובע נדרש גם להוכיח שהרשלנות הנטענת היא זו שגרמה לנזק המדובר. כלומר שקיים קשר סיבתי בין הרשלנות לבין התוצאה.
תביעה נגד קופת החולים ולא נגד הרופא
מטופלים שיש להם קשר רציף וארוך עם רופא המשפחה או אנשי קופת חולים לא חשים בהכרח בנוח להגיש תביעה. גם כאשר הם סבורים שמדובר ברשלנות ברורה. ובכן, יש לדעת כי תביעת הרשלנות לא מוגשת ישירות נגד הרופא המטפל אלא נגד קופת החולים כגוף בעל ישות משפטית. כל עוד הטיפול לא התנהל במקביל במרפאה פרטית של הרופא המדובר, הרופא לא יהיה כלל נתבע בהליך.
פיצויים בגין רשלנות קופת חולים
פיצויים בגין רשלנות רפואית בקופת חולים משתנים ממקרה למקרה. כמו בכל תביעת רשלנות הנוגעת לנזקי גוף, גם כאן הדיון המשפטי בנזק מנותק מהדיון בחבות. אם בית המשפט קובע כי התובע הוכיח רשלנות רפואית של קופת חולים, השלב השני יהיה דיון בפיצויים. הפיצויים נפסקים ביחס ישיר לתוצאה ועל פי ראש נזק שונים כהוצאות רפואיות, עזרה צד ג', אובדן השתכרות (לעבר, להווה ולעתיד), כאב וסבל ועוד.
